Vehículos y motocicletas - Verdaguer Assegurances

Marca y Modelo:*

Motor Gasolina, Gasoil o Eléctrico:*

Número de puertas:*

Fecha 1ª Matriculación:*

Cilindrada y Cavallos:*

Valoración de extras(accesorios no de serie):

Uso del vehículo (Particular / Servicio de empresa):*

Número de km. anuales:*

Número de km. que tiene el vehículo actualmente:*

Número de matrícula*

¿Tiene alarma el vehículo?*

¿Guarda el vehículo en garaje?*

Nombre y apellido del propietario:*

Fecha de nacimiento del propietario

Fecha del carnet de conducir del propietari:

Sexo y estado civil del propietario:

ITV fecha de caducidad:

Fecha de adquisición del vehículo:

Nombre y apellido del conductor (en el caso que fuese el mismo que el propietario no rellenar este cuadro):

Fecha de nacimiento del conductor:

Fecha del carnet de conducir del conductor:

País de expedición del carnet de conducir:

Observaciones:

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